記者姓名

記者聯(lián)系方式

證件號碼

采訪內容（包括采訪目的、被采訪人、采訪提綱等）

  經(jīng)辦人:

年    月    日

被采訪人單位意見

簽字（蓋章）：

年    月    日

宣傳部

意見

簽字（蓋章）：

年    月   日