一、合同單位：中國太平洋財產保險股份有限公司湖南分公司
二、保險時間：自2022年1月1日零時至2022年12月31日24時。
三、保險范圍：為教職工提供疾病住院保障、大病重病保障、意外傷害保障、意外傷害醫療保障。
四、保險責任
保險范圍 |
保險金額 |
給付定義及給付標準 |
疾病、意外傷害住院醫療保障 |
35000元／人·年（無觀察期） |
湖南省2022年度醫保中心基本醫療保險封頂線以下，每次免賠450元。該免賠額以上“個人自付”欄內的“部分政策自付”、“應付起付線”和“統籌段”3項醫療費用合計報銷比例為90%。特殊病種包干治療不在保險責任范圍之內。 |
大病重病醫療保障 |
150000元／人·年（無觀察期） |
超過湖南省2022年度醫保中心基本醫療保險封頂線最高限額并進入醫保中心大病醫療互助保險的，其中的自付部分報銷比例為85% |
退休教職工意外身故及殘疾保障 |
20000元／人·年 |
傷殘鑒定標準：勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級（GB／T16180—2014） |
在職教職工意外身故及殘疾保障 |
50000元／人·年 |
意外醫療保障 |
3000元／人·年 |
被保險人因意外傷害在二級及以上非營利性醫院進行門急診，保險人對醫保范圍內可報銷部分扣除每次免賠額50元后按100%的比例給付意外傷害醫療保險金 |
五、申請理賠上交材料
1.疾病、意外傷害住院理賠：①被保險人身份證復印件（正反面）②出院記錄（原件）③疾病診斷書（原件）④城鎮職工住院費用結算單（原件）⑤住院費用總發票（原件）⑥被保險人工資銀行卡或存折復印件（正反面）。
2.意外傷害門診理賠：①被保險人身份證復印件（正反面）②門診病歷本、檢查報告單（原件）③門診醫療費用原始發票及費用明細清單（原件）④意外傷害事故單位證明（原件）⑤被保險人工資銀行卡或存折復印件。
六、責任免除
1.對發生意外傷殘或身故的保險事故：凡因疾病去世或因意外原因誘發身體疾病所導致的傷殘或去世，不屬于本保險意外傷害的責任范圍。
2.疾病住院中屬于特殊病種包干治療不予理賠。
3.單純康復、理療不屬于保險責任。
4.對于個別有爭議的案件，保險人有權進行調查、核實情況，如不屬于保險責任，保險人可拒絕賠付。
七、理賠時間：理賠材料原則上應在出院后90日內交校工會初審。
八、工會聯系人：陳老師，聯系電話：85250079；辦公地點：一辦一樓“一站式服務中心15號服務臺”。
